En 2018, los altos ejecutivos de una de las cadenas de hospitales sin fines de lucro más grandes del país, Providence, estaban frustrados. Estaban gastando cientos de millones de dólares brindando atención médica gratuita a los pacientes. Estaban llegando a su límite.
Los ejecutivos, encabezados por el director financiero de Providence en ese momento, idearon una solución: un programa llamado Rev-Up.
Rev-Up proporcionó a los empleados de Providence un instructivo detallado para sacarles dinero a los pacientes, incluso a aquellos que se suponía que debían recibir atención gratuita debido a sus bajos ingresos, según descubrió una investigación del New York Times.
En los materiales de capacitación obtenidos por el Times, se instruyó a los miembros del personal del hospital sobre cómo acercarse a los pacientes y presionarlos para que paguen.
“Insistan con cada paciente, cuanto sea necesario”, decían los materiales. En lugar de usar frases “débiles” —como “¿Te importaría pagar?”— se les dijo a los empleados que preguntaran cómo querían pagar los pacientes. Solicitar dinero “es parte de tu rol. No es una opción”.
Si los pacientes no pagaban, Providence enviaba cobradores de deudas para perseguirlos.
Más de la mitad de los aproximadamente 5,000 hospitales del país son organizaciones sin fines de lucro como Providence. Disfrutan de lucrativas exenciones de impuestos; Providence evita más de mil millones de dólares al año en impuestos. A cambio, el IRS les exige que brinden servicios, como atención gratuita para los pobres, que benefician a las comunidades en las que operan.
Pero en las últimas décadas, muchos de los hospitales se han vuelto prácticamente indistinguibles de las empresas con fines de lucro, adoptando un enfoque implacable en el resultado final y desviándose de sus misiones caritativas tradicionales.
Como lo ilustra Providence, algunos sistemas hospitalarios no sólo han reducido su énfasis en brindar atención gratuita a los pobres, sino que también han desarrollado sistemas elaborados para convertir a los pacientes necesitados en fuentes de ingresos. El resultado, en el caso de Providence, es que miles de pacientes pobres cargaron con deudas que nunca deberían haber tenido.
Fundado por monjas en la década de 1850, Providence dice que su misión es ser “firme en el servicio a todos, especialmente a los pobres y vulnerables”. Hoy, con sede en Renton, Washington, Providence es uno de los sistemas de salud sin fines de lucro más grandes del país, con 51 hospitales y más de 900 clínicas. Sus ingresos el año pasado superaron los 27,000 millones de dólares.
Providence tiene $10 mil millones que invierte, al estilo de Wall Street, junto con las principales firmas de capital privado. Incluso gestiona su propio fondo de capital riesgo.
En 2018, antes de que comenzara el programa Rev-Up, Providence gastó el 1.24% de sus gastos en atención caritativa, una forma estándar de medir la cantidad de atención gratuita que brindan los hospitales. Eso estuvo por debajo del promedio del 2% para los hospitales sin fines de lucro en todo el país, según un análisis de los registros financieros del hospital realizado por Ge Bai, profesor de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.
Para el año pasado, el gasto de Providence en atención caritativa había caído por debajo del 1% de sus gastos.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los hospitales sin fines de lucro hagan públicas sus políticas de asistencia financiera, por ejemplo, publicándolas en las salas de espera de los hospitales. Pero la ley federal no dicta quién es elegible para recibir atención gratuita.
Sin embargo, diez estados han adoptado sus propias leyes que especifican qué pacientes, según sus ingresos y el tamaño de la familia, califican para atención gratuita o con descuento. Entre ellos está Washington, donde tiene su sede Providence. Todos los hospitales del estado deben brindar atención gratuita a cualquier persona que gane menos del 300% del nivel federal de pobreza. Para una familia de cuatro, ese umbral es de $83,250 al año.
En febrero, Bob Ferguson, el fiscal general del estado, acusó a Providence de violar la ley estatal, en parte al usar cobradores de deudas para perseguir más de 55,000 cuentas de pacientes. La demanda alegó que Providence afirmó erróneamente que esos pacientes debían un total de más de $73 millones.
Providence, que está peleando la demanda, ha dicho que dejará de usar cobradores de deudas para obtener dinero de pacientes de bajos ingresos que deberían calificar para atención gratuita en Washington.
Pero los problemas se extienden más allá de Washington. En entrevistas, los pacientes en California y Oregón que calificaron para recibir atención gratuita dijeron que los agentes de cobranza les habían cobrado miles de dólares y luego los habían acosado. Muchos vieron arruinados sus puntajes de crédito. Otros tuvieron que recortar sus compras para pagar lo que Providence decía que debían. En ambos estados, los hospitales sin fines de lucro están obligados por ley a brindar atención gratuita o con descuento a los pacientes de bajos ingresos.
Gregory Hoffman, director financiero de Providence, dijo que los hallazgos del Times sobre el tratamiento de los pacientes pobres por parte del sistema hospitalario “son muy preocupantes y requieren nuestra atención”. Dijo que Providence quería “hacer las cosas bien, en nombre de nuestras comunidades y en nombre de nuestros pacientes”, aunque reconoció que el programa Rev-Up inicialmente tuvo “algunos contratiempos”, incluido enviar a los pacientes de Medicaid a los cobradores de deudas.
Melissa Tizon, vocera de Providence, dijo que el sistema de salud dejó de hacerlo en diciembre, aunque eso fue dos años después de que un ejecutivo hiciera sonar las alarmas internas sobre la práctica. Providence también ha dado instrucciones a las empresas de cobro de deudas con las que trabaja para que no utilicen “ninguna táctica agresiva, como embargar salarios o informar cuentas morosas a las agencias de crédito”, dijo.
Tizon dijo que Providence era el mayor proveedor de atención caritativa en Washington. Si bien el sistema hospitalario ha brindado menos de esa atención en los últimos años, dijo, Providence ha estado tratando a más pacientes con Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para personas pobres.
“Nuestras prácticas cumplen y en muchos casos superan los requisitos estatales”, dijo.
‘No aceptes el primer no’
Cuando el gobierno federal creó Medicare y Medicaid en la década de 1960, millones de personas más tuvieron de repente un seguro que cubría los gastos médicos.
El IRS comenzó a permitir que los hospitales justificaran sus exenciones de impuestos brindando una gama más amplia de beneficios vagamente definidos a sus comunidades más allá de tratar a los pacientes de forma gratuita. Algunos hospitales aprovecharon el nuevo margen de maniobra, argumentando que cosas como los salarios de los empleados contaban para el requisito del IRS.
Altos funcionarios del gobierno advirtieron que los hospitales estaban abusando de su estatus privilegiado como organizaciones sin fines de lucro.
“Algunos proveedores de atención médica exentos de impuestos pueden no diferir notablemente de los proveedores con fines de lucro en sus operaciones, su atención al beneficio de la comunidad o sus niveles de atención caritativa”, escribió el comisionado del IRS, Mark W. Everson, al Senado en 2005.
Algunos ejecutivos de hospitales han aceptado la comparación con empresas con fines de lucro. El Dr. Rod Hochman, director ejecutivo de Providence, dijo a una publicación de la industria en 2021 que “‘atención médica sin fines de lucro’ es un nombre inapropiado”.
“Es atención médica exenta de impuestos”, dijo. “Todavía genera ganancias”.
Desde que Hochman asumió el cargo en 2013, Providence se ha convertido en una potencia financiera. El año pasado obtuvo $1.2 mil millones en ganancias a través de inversiones. (En lo que va del año, Providence ha perdido dinero). En 2019, el último año disponible, Providence recibió aproximadamente $1,200 millones en exenciones fiscales federales, estatales y locales, según el Instituto Lown, un grupo de expertos que estudia la atención médica.
Cuanto mayores sean las ganancias del sistema hospitalario, más dinero podría inyectar para expandirse. Además, cuanto mayores sean sus reservas de efectivo, más fuerte será su calificación crediticia. Una calificación prístina permitió a Providence pedir prestado dinero a bajo costo, que luego podría canalizar hacia un mayor crecimiento.
Durante la última década, Providence abrió o adquirió 18 hospitales. Hochman ganó $10 millones en 2020.
Incluso antes del programa Rev-Up, Providence estaba recaudando dinero de pacientes pobres, a veces en violación de las leyes estatales, según cinco ejecutivos actuales y anteriores y una revisión de las quejas de los pacientes presentadas ante los reguladores.
Harriet Haffner-Ratliffe, de 20 años, dio a luz a mellizos en un hospital de Providence en Olympia, Washington, en 2017. Según la ley estatal, era elegible para recibir atención caritativa. Providence no le informó. En cambio, le facturó casi $2,300. El hospital la puso en un plan de pago de aproximadamente $100 al mes.
Era más de lo que Haffner-Ratliffe, que estaba desempleada, podía pagar. Cuando se atrasó en los pagos, Providence envió a un cobrador de deudas para que la persiguiera.
Para las personas que ya están al borde del abismo financiero, las empresas de cobro de deudas pueden llevarlas al límite. Las empresas a menudo informan a las firmas de calificación crediticia sobre las deudas de los pacientes, lo que puede arruinar sus puntajes crediticios. Eso, a su vez, puede hacer que sea mucho más difícil y costoso comprar o alquilar un automóvil o una casa o pedir dinero prestado. La terrible experiencia de Haffner-Ratliffe redujo su puntaje crediticio en unos 200 puntos. Durante años, no pudo obtener una tarjeta de crédito.
En 2018, Providence buscaba formas de ahorrar dinero. Recientemente se había fusionado con otro sistema hospitalario sin fines de lucro, e integrar los dos era costoso.
Providence recurrió a la firma consultora McKinsey & Co. La tarea de la firma era maximizar el dinero que Providence recaudaba de sus pacientes, dijeron los cinco ejecutivos actuales y anteriores. En esencia, el sistema hospitalario quería aplicar las tácticas que había usado con Haffner-Ratliffe a más pacientes.
La solución de McKinsey fue Rev-Up, cuyo nombre aparentemente hacía referencia al objetivo de acelerar el crecimiento de los ingresos.
Los materiales de capacitación instruyeron al personal administrativo para que les dijera a los pacientes, sin importar cuán pobres fueran, que “se espera el pago”, según los documentos incluidos en la demanda de Washington y los materiales de capacitación obtenidos por el Times. Seis empleados actuales y anteriores del hospital dijeron en entrevistas que les habían dicho que no mencionaran la ayuda financiera que estados como Washington requerían que proporcionara Providence.
Un documento de capacitación, titulado “No acepte el primer No”, guió al personal a través de una serie de preguntas para hacerles a los pacientes. La primera fue “¿Cómo le gustaría pagar eso hoy?”. Si eso no funcionaba, se les decía a los empleados que pidieran la mitad del saldo. De lo contrario, el personal podría ofrecer establecer un plan de pago. Sólo como último recurso, explican los documentos, los trabajadores deben decirles a los pacientes que pueden ser elegibles para recibir asistencia financiera.
Otro documento de capacitación explicaba qué hacer si los pacientes expresaban sorpresa de que un hospital de beneficencia los presionaba para que pagaran. La respuesta sugerida: “Somos una organización sin fines de lucro. Sin embargo, queremos informar a nuestros pacientes sobre sus saldos lo antes posible y ayudar al hospital a invertir en la atención al paciente al reducir los costos de facturación”.
Tizon, el portavoz de Providence, dijo que la intención de Rev-Up era “no apuntar ni presionar a las personas con dificultades financieras”. En cambio, dijo, “su objetivo era brindarles a los pacientes una mayor transparencia de precios”.
“Reconocemos que el tono de los materiales de capacitación desarrollados por McKinsey no era consistente con nuestros valores”, dijo, y agregó que Providence modificó los materiales “para garantizar que nos comuniquemos con cada paciente con compasión y respeto”.
El programa Rev-Up alarmó a algunos empleados de Providence.
Taylor Davison, quien trabajó en el departamento de emergencias de un hospital de Providence en Santa Rosa, California, hasta el año pasado, dijo que las tácticas de Providence le habían parecido depredadoras. Le dijeron que se acercara a los pacientes tan pronto como los médicos terminaran de examinarlos. Se le pidió que documentara en las historias clínicas de los pacientes que había presionado repetidamente para obtener pagos.
Se instó a los empleados a cobrar cualquier cantidad, por pequeña que fuera, dijo. “Aquí hay personas que llegan en el peor momento de sus vidas y les pido que vacíen sus billeteras”, dijo Davison.
Providence pagó a McKinsey al menos $45 millones en 2019 por su asistencia, según muestran las declaraciones de impuestos.
Este texto fue traducido por Octavio López/TCA
